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北海道新聞社健康保険組合
 

給付割合
  ・小学校入学前の人(6歳に達する日以後の最初の3月31日以前)→8割
・小学校入学後70歳未満の人(6歳に達する日以後の最初の4月1日以後)→7割
・70歳以上の人→8割(一定以上所得者は7割)

法定給付
  ・療養の給付(家族療養費)
    病気やけがをしたとき、健康保険を扱っている病院・診療所に保険証を提示して診療を受けると、医療費(入院時の食事療養を除く)の7割(小学校入学前は8割)が給付されます。
  ・入院時食事・生活療養費
    入院中の食事療養にかかる費用のうち、1食460円の標準負担額を越えた額が給付されます。 また、65歳以上の人が療養病床に入院中の生活療養の費用も、1食460円+1日370円の標準負担額を超えた額が給付されます(低所得者等は減額)。
  ・療養費(第二家族療養費)
    保険証を提示しないで診療を受けたときに支払った医療費、装具の代金、保険医の指示のもとにあんま・マッサージ、はり・きゅうの手当を受けたときの費用は、健康保険組合に請求すると、療養の給付に準じて療養費の支給をします。
  ・高額療養費
病院・診療所に支払った医療費の自己負担額(保険診療分)から、1ヵ月・レセプト1件ごとに自己負担限度額を差し引いた額が支給されます。
また、「限度額適用認定証」を医療機関に提出すると、医療費から「高額療養費」分を除いた額を支払うことになり、窓口での自己負担額が軽減されます。
所得区分(標準報酬月額) 1ヵ月の自己負担限度額
83万円以上 252,600円+(医療費−842,000円)×1%
53万円〜79万円 167,400円+(医療費−558,000円)×1%
28万円〜50万円 80,100円+(医療費−267,000円)×1%
26万円以下 57,600円
  ・合算高額療養費
    病院・診療所に支払った医療費の自己負担額(保険診療分)が、1ヵ月に同一世帯で21,000円を越えるものが2件以上あるときは、世帯で合算し自己負担限度額を越えた額が支給されます。
  ・訪問看護療養費(家族訪問看護療養費)
    在宅で継続して療養を受ける状態にあり、病状が安定している場合などで、医師の指示により、指定訪問看護事業者から訪問看護を受けたときは、その費用の7割(小学校入学前は8割)が給付されます。
  ・移送費(家族移送費)
    病気やけがにより移動が困難で、医師の指示により移送され、(1)移送の目的が保険診療として適切、(2)療養の原因である傷病により移動困難、(3)緊急その他やむをえない、のいずれかに該当すると認めたときに支給します。
  ・傷病手当金
    療養のため仕事を休み、給料がもらえないときは、4日目から1年6ヵ月の範囲内で、1日につき標準報酬日額の3分の2を支給します。
  ・出産育児一時金(家族出産育児一時金)
    妊娠4ヵ月以上(85日以上)で出産をしたときは、1児につき420,000円(産科医療補償制度に加入していない医療機関等で出産した場合や在胎週数第22週未満の出産の場合は390,000円)を支給します。また、死産・流産も同様です。
  ・出産手当金
    出産のため仕事を休み、給料がもらえないときは、産前42日(多胎分べんのとき98日)・産後56日間の期間内で、1日につき標準報酬日額の3分の2を支給します。
  ・埋葬料(費)
    被保険者が死亡し家族が埋葬を行ったときは、50,000円を支給します。家族以外の人が埋葬を行ったときは、埋葬料の範囲内で埋葬にかかった実費を支給します。
  ・家族埋葬料
    被扶養者が死亡したときは、50,000円を支給します。

付加給付
 ※平成24年4月診療分から変わりました。
  ・一部負担還元金(家族療養費付加金)
    病院・診療所に支払った医療費の自己負担額(保険診療分)から、1ヵ月・レセプト1件ごとに25,000円(上位所得者は50,000円)を差し引いた額(1,000円未満切捨て)が支給されます。
※上位所得者とは標準報酬月額が530,000円以上の被保険者とその被扶養者です。

給付の制限

  次のような場合には、保険給付の全部または一部が制限されます。
    (1)犯罪行為により病気やけがをしたとき
(2)故意に事故を起こしたとき
(3)けんか・泥酔または著しい不行跡により病気やけがをしたとき
(4)詐欺その他不正な行為により給付を受けようとしたとき
(5)正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときや健康保険
組合が指示する質問や診断を拒んだとき

時効
健康保険の給付を受ける権利は、2年間で消滅しますので、注意して
ください。

Copyright  Hokkaido Shimbun Health Insurance Society.